Please print and fill out the following forms and bring them with you to your visit.
If you have any questions, please call 863.284.5000 for assistance.
Forms in English
Authorization to Use or Disclose PHI (Release of Information – ROI)
LRH Release-Authorization Form (Release from Insurance Carriers)
The Notice of Privacy Practices Acknowledgment below states that you have received the HIPAA Notice of Privacy Practices. By signing Notice of Privacy Practices Acknowledgment, you state that we have made the HIPAA Notice of Privacy Practices available to you (see links below).
HIPAA-Notice of Privacy Practices
Notice of Privacy Practices Acknowledgment
Authorization for Medical Treatment
(All new pediatric patients will be required to follow proper vaccination protocols.)
Formas en Español
Autorización Para Usar o Divulgar Información Médica Protegida (Release of Information – ROI)
Formulario de Registro Pediátrico
Preferencia de Confidencialidad
Formulario de Divulgación-Autorización de LRH Physician Group (Release from Insurance Carriers)
Los siguientes dos formularios están relacionados con el Aviso de Prácticas de Privacidad. El primer documento es el Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas y el segundo documento es el Aviso de Prácticas de Privacidad Acuse de Recibo.
Al firmar el Acuse de Recibo, usted declara que hemos puesto a su disposición el Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas.
Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas
Aviso de Prácticas de Privacidad Acuse de Recibo
(Todos los nuevos pacientes pediátricos deberán seguir los protocolos de vacunación adecuados.)