Pediatric Forms for New Patients

Please print and fill out the following forms and bring them with you to your visit.

If you have any questions, please call 863.284.5000 for assistance.

 

Forms in English

Authorization to Use or Disclose PHI  (Release of Information – ROI)

Child Registration Form

Confidentiality Preference

LRH Release-Authorization Form   (Release from Insurance Carriers)

Welcome Letter

The Notice of Privacy Practices Acknowledgment below states that you have received the HIPAA Notice of Privacy Practices.  By signing Notice of Privacy Practices Acknowledgment, you state that we have made the HIPAA Notice of Privacy Practices available to you (see links below).

HIPAA-Notice of Privacy Practices 

Notice of Privacy Practices Acknowledgment

Authorization for Medical Treatment

 

 

Formas en Español

Autorización Para Usar o Divulgar Información Médica Protegida  (Release of Information – ROI)

Formulario de Registro Pediátrico

Preferencia de Confidencialidad

Formulario de Divulgación-Autorización de LRH Physician Group  (Release from Insurance Carriers)

Carta de Bienvenida

Los siguientes dos formularios están relacionados con el Aviso de Prácticas de Privacidad. El primer documento es el Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas y el segundo documento es el Aviso de Prácticas de Privacidad Acuse de Recibo.

Al firmar el Acuse de Recibo, usted declara que hemos puesto a su disposición el Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas.

Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas

Aviso de Prácticas de Privacidad Acuse de Recibo

Additional Information

Patient Rights and Responsibilities