Primary Care Patient Forms

Please print and fill out the following forms and bring them with you to your visit.

If you have any questions, please call 863.284.5000 for assistance.

 

Forms in English

Authorization to Use or Disclose Protected Health Information  (Release of Information – ROI)

Confidentiality Preference

Contact Us

LRH Release-Authorization Form   (Release from Insurance Carriers)

Our Shared Commitment Agreement

Patient Personal History

Patient Registration

Welcome Letter

The Notice of Privacy Practices Acknowledgment below states that you have received the HIPAA Notice of Privacy Practices.  By signing Notice of Privacy Practices Acknowledgment, you state that we have made the HIPAA Notice of Privacy Practices available to you (see links below).

HIPAA-Notice of Privacy Practices 

Notice of Privacy Practices Acknowledgment

 

Formas en Español

Autorización Para Usar o Divulgar Información Médica Protegida  (Release of Information – ROI)

Preferencia De Confidencialidad  

Communíquese Con Nosotros

Formulario de Divulgación-Autorización de LRH Physician Group  (Release from Insurance Carriers)

Formulario de Acuerdo de Nuestro Compromiso Compartido

Historial Personal del Paciente

Formulario de registro del paciente

Carta de Bienvenida

Los siguientes dos formularios están relacionados con el Aviso de Prácticas de Privacidad. El primer documento es el Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas y el segundo documento es el Aviso de Prácticas de Privacidad Acuse de Recibo.

Al firmar el Acuse de Recibo, usted declara que hemos puesto a su disposición el Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas.

Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas

Aviso de Prácticas de Privacidad Acuse de Recibo

 

Additional Information

Patient Rights and Responsibilities